实验 对象	研究生		实验 要求	必修	√	实验理论
	本科生	√		选修		实验	9
	专科生	√				学分

一、本门课程、实验目的与要求

使学生通过妇产科实验，进一步掌握女性内外生殖器组成，女性骨盆的组成，掌握分娩过程的处理，新生儿的处理及妇科手术操作技术，计划生育手术的操作技术，为今后临床实习打好良好的基础，使理论与实践相结合。

二、实验主要配套仪器及（台）套数

女性内外生殖器模型（10套）

女性骨盆（10套）

新生儿模型（ 4 个）

气管插管喉镜（ 4套  ）

窥阴器：鸟嘴（8个）、鸭嘴（8个）

孕妇模型（8个）

骨盆测量器（8套）

皮尺（8根）

人工流产吸引器（2个）

人工流产、上环、取环、操作器械（4套）

阻滞针头（20个）

会阴侧切剪（8把）

人工呼吸

心脏按摩模型（4个）

胎盘娩出模型（4个）

手术剪（3把）

胎心听筒（4个）

三、实验课程内容与学时分配

序号	实验项目名称	学时	内容提要	实验 类型
1	女性生殖器官、孕妇四步触诊	3	女性内外生殖器官、、骨盆组成、骨盆测量、腹部四步触诊	综合
2	分娩处理过程	3	接生准备、外阴消毒、器械准备、接生过程、会阴侧切	综合
3	新生儿处理及抢救	3	新生儿呼吸道清理，断脐，保温、气管插管，心脏按摩	综合
4	妇科基本操作	3	消毒、洗手、穿隔离衣、双合诊、三合诊	综合
5	妇科常用特殊检查		阴道及宫颈细胞学检查	综合
6	计划生育手术	3	人工流产术介绍，上环，取环术介绍、中期妊娠引产术	综合

1、女性内外生殖器组成、了解女性骨盆有关的组成

外生殖器、内生殖器的组成及解剖形态

2、产科检查

包括腹部检查、骨盆测量

腹部检查：

（1）视诊，注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

（2）触诊：①用手测宫底高底、用软尺测耻上子宫长度及腹围值；

②四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方法以及胎先露部是否衔接。通过四步触诊法，绝大多数能判定胎头、胎臂及胎儿四肢的位置。

第一步 检查者面对孕妇头部，两手置于子宫底部，检查子宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，同时分辨在子宫底部是胎头抑或是胎臀。

第二步 检查者仍面对孕妇头部，两手各放于子宫一侧，交替向下按压进行检查，判断胎背及胎儿四肢的位置，如胎儿的四肢有活动，则诊断更易明确。胎背方向与先露部指示点有一定关系，从胎背可以间接判定胎方位。

第三步 检查者将右手之大姆指和其他四指分开，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推动，了解先露部的性质及入盆情况，倘先露浮动者为未入盆。

第四步 检查者面对孕妇足端，两手置于先露部两侧，向下深压，进一步确定先露及其入盆程度，如遇胎先露已衔接，头、臀难以鉴别时，可做肛查，协助诊断。

若为横位，则腹部横宽，宫底较妊娠相应月份为低，胎头位于腹部的一侧，胎臀在另一侧，耻骨联合上区空虚。如检查后胎位不清者，可用B超确定。

（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹部上听得最清楚。

3、骨盆测量：骨盆外测量：仅能间接反映骨盆腔大小，

髂棘间径（IS）  孕妇仰卧，用骨盆测量尺测两髂前上棘外缘间的距离，正常值约23～25cm。

髂嵴间径（IC）  孕妇仰卧，测两髂嵴外缘间的最宽距离，正常值约25～28cm。

以上两径线可相对地反映骨盆入口横径的大小。

骶耻外径（EC）  产妇侧卧，上腿伸直，下腿弯曲，测耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下的距离，正常值18～20cm。此径线可间接推测骨盆入口前后径的大小。

坐骨结节间径（TO）两坐骨结节内侧间的距离，正常值8.5～9.5cm，代表骨盆出口的横径。

1、接产准备：①外阴消毒：让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，臀下置清洁便盆或塑料布，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。然后用温开水冲洗干净，消毒棉球擦干，最后以0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)液或5%碘伏液进行消毒，取下便盆或塑料布，铺以消毒巾于臀下。

②器械准备：

2、接产过程①会阴侧切术、阴部神经阻滞术

会阴侧切术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效生，术者于宫缩时以左手中、食指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁起到引导剪开方向并保护胎头不受损伤。右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45度方向切开会阴，会阴高度膨隆时应为60-70度。切口长约4-5厘米，注意阴道粘膜与皮肤切口长度一致。会阴切开后出血较多，不应过早切开。切开后用纱布压迫止血，必要时锘夹结扎止血。缝合最好在胎盘娩出后进行。

②接产过程、断脐：接产者站于产妇右侧，当胎头拨露、阴唇后联合张力较紧时开始保护会阴。方法是右手肘部支撑在产床上，大拇指与其他四指分开，利用手掌大鱼际肌垫以纱布托住会阴部，当宫缩时向上向内方托压，左手则轻压胎头枕部使其保持俯屈缓慢下降。胎头枕骨在耻骨弓下露出时，是胎头即将娩出、会阴将要发生破裂的关键时刻，此时产妇常有不自主地过分运用腹压，故应控制胎头，右手保护会阴，左手协助胎头仰伸，嘱产妇在阵缩时张口哈气，勿用力下屏，控制排出力，让胎头缓慢于阵缩间歇时娩出。娩出后，保护会阴的手不可松开，左手从胎儿鼻根向下挤压出口鼻内的粘液和羊水，再协助胎头复位及外旋转，让胎肩径与骨盆出口前后径一致，左手向下轻压胎颈，前肩即娩出，再上托胎颈，助后肩娩出。两肩娩出后，保护会阴的手方可松开，双手助胎身取侧位娩出。在距脐轮10～15cm处，用两把止血钳夹住脐带，在两钳间剪断。

1、难产助产技术

（1）胎吸吸引术：

a)适应症：

一、缩短第二产程，产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症，胎儿窘迫。

二、第二产程过长。

三、有剖宫产史或子宫有疤痕。

b)禁忌症：颜面部、额位、高直位等异常头位，更不能用于臀位或横位。

c)手术步骤：

（1）膀胱截石位，导尿排空膀胱。

（2）作阴道检查

（3）会阴切开

（4）放置吸引器：将吸引器开口端涂以润滑油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁，右手持吸引开口端先经阴道后壁关入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，然后左手中、示指掌面向外拨开阴道右侧壁，使开口端侧缘滑入阴道内，继而手指向上提起阴道前壁，使吸引器前壁滑入。最后以右手中、示指拉开阴道左侧壁使整个吸引器开口端滑入阴道内与胎儿顶端紧贴。

检查吸引器附着位置，一手固定吸引器，另一手中、食指沿吸引器边缘触摸胎头是否与开口端紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有，则应推开。同时调整吸引器牵引横柄与胎头矢状缝一致，以作为旋转胎头标记，如为枫前位则不须调整。

（5）抽吸负压至所需程度：如为筒式者，则将橡皮管钳夹并轻牵拉，以检查吸引器是否牢固吸住胎头，以维持负压。

（6）牵引吸引器：如为枕前位，当阵缩屏气时，则循自然分娩机转旋转牵引，即先往下牵引保持胎头俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时，吸引器逐渐向上牵引，使胎头逐渐仰伸娩出。

（7）保护会阴

（2）产钳术：①产钳的构造：产钳由左右两叶组成 ，左侧者又名左下叶，在施术时术者左手握之放置到产妇骨盆的左侧，右侧者又是名右上叶，术者右手握之放置到产妇骨盆的右侧，右时扣在右叶之上。每叶又分四个部分：钳匙、钳胫、钳锁、钳柄。钳匙的中间有一狭长宽孔，胎儿头颅受钳叶压挤时有一定伸展余地，对产妇产道损伤也可减少。钳匙有2个弯度，一为头弯，内面凹外面凸，以环抱儿头；一为盆弯，钳匙向上弯行，以适应产道弯度，两叶合时钳题间最宽距离应为9厘米，其前端间距应为3厘米。

①产钳的分类：低位产钳、中位产钳、高位产钳

②适应症：同胎头吸引术、胎头吸引术因阻力较大而失败时、臀位产后出头娩出有困难者

③手术步骤：

（1）体位：膀胱截石位

（2）导尿

（3）麻醉：双侧阴部神经阻滞麻醉。

（4）阴道检查

（5）切开会阴

（6）放置左叶产钳：术者左手握左钳柄，使钳叶凹而朝前，右手四指指掌面朝前，伸入胎头与阴道后壁之间，将左钳叶沿右手掌伸入手掌与胎头之间。然后右手引钳叶徐徐向胎头左侧及深部滑行，最后左钳叶置于胎头左侧面。当钳叶向前滑行时，钳柄相应向后并微向逆时针方向旋转，最终钳叶与钳柄在一水平位上，左时产钳放置适当后，由助手握住并保持钳柄位置。

（7）放置右叶产钳：术者再以右手握钳柄，左手四指伸入胎头与阴道后壁之间，引导右钳时滑行至胎头右侧方，达左钳叶对应的位置，右面钳锁扣部应在左钳的上面。

（8）合拢锁扣：如两钳时放置适当 ，则锁扣很易吻合，钳柄也自然对合。

（9）检查钳叶位置

（10）牵拉：宫缩时合拢钳柄，向外向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，逐渐将钳柄向上移动，使胎头逐渐仰伸而娩出。

（11）牵出胎体及待胎盘娩出后，仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，然后缝合会阴。

二、中位产钳手术：操作困难程度随胎头下移而减轻。

三、臀位后出胎头产钳手术步骤：操作时，助手提起胎儿手足，躯干右用消毒巾兜起，术者从胎儿腹侧依次放入左、右钳叶，产钳对合后牵引，开始向下，当胎头枕骨抵于耻骨弓下，即可逐渐提高钳柄，使胎儿下颌、口、鼻、顶相继娩出。由于臀位剖宫产分娩对产妇，尤其对胎儿预后较好，臀位剖宫产率较以往明显提高。

1、正常新生儿的出生：胎儿娩出断脐后，继续清除呼吸道的粘液和羊水，此时新生儿多能迅速建立呼吸，大声啼哭。如未能建立通畅呼吸，则取头低位，用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，确已吸净仍无哭声，可用手轻拍新生儿足底或用酒精纱布轻擦胸、背部，促其啼哭。若粘液未清除则不宜过早刺激啼哭，以免分泌物吸入气管深处，造成窒息。新生儿大声啼哭表示呼吸道已通畅。

2、保温、清理呼吸道、吸氧与人工呼吸、体外心脏按摩、复苏用药：

保暖：复苏过程中必须注意保暖。出生后立即揩干体表的羊水及血液，减少散热，在30-32℃温度下进行抢救。在适宜的环境温度中，新生儿的新陈代谢及耗氧可维持在低水平，有利于缺氧窒息儿的复苏，可以提高成活率。

胎头娩出后，及时用吸引管或手挤压法先清除鼻咽部粘液及羊水。胎儿娩出断脐后将其仰卧在温暖的抢救台上，继续清除呼吸道的粘液及羊水，用吸痰管轻轻插入新生儿咽部吸出粘液及羊水，并注意吸出的量及性质，动作须轻柔，避免负压过大损伤咽部粘膜。经确认吸净后方可轻弹脚跟或针刺人中促其啼哭。切记勿忙刺激呼吸或人工呼吸。若为重度窒息或吸出物多且粘稠混有胎粪者，应立即行气管内插管，在直视下向气管内插管，吸净羊水，粘液，以清理呼吸道。

吸氧和人工呼吸：在呼吸道通畅的基础上进行人工呼吸，同时给氧气吸入，直至建立自主呼吸为止。鼻内插管给氧是普通而简便的方法，须注意调节给氧量，流量每秒钟不超过2L，过大可发生气胸。人工呼吸方法很多，若为轻度窒息可用托背法：将新生儿平卧，用一手稳托新生儿背部，徐徐举起，使胸脯上挺，脊柱极度伸展，然后再慢慢放平，每5-10秒钟重复进行一次，直到建立自主呼吸。若为重度窒息，经气管内插管吸净粘液后，应加压给氧，每分钟30次左右，一般加压给氧后皮肤逐渐转红，开始呼吸，待建立自主呼吸后拔出气管内插管，一般吸氧。

在紧急情况下，亦可采用口对口人工呼吸，将一块纱布折成4层，置于新生儿口鼻上，接产人员一手托起新生儿颈部，另一手轻托上腹部 ，以防气体吸入胃内，然后对准新生儿口鼻部轻轻吹气，吹气时见到胸脯微微隆起时将口移开，此时放在腹部的手轻压腹部，协助排气，这样一吹一压，每分钟30次，直至呼吸恢复为止。有条件者可使用人工呼吸器，对新生感儿以持续正压呼吸或或间歇正压呼吸为宜。

纠正酸中毒：重度窒息患儿多有混合型酸中毒。呼吸性酸中毒通过改善换气可以纠正，代谢性酸中毒则须给予碳酸氢钠纠正。提高动脉血PH值，可改善肺血流灌注，增加血红蛋白携氧量，并可促使正常呼吸开始，减轻脑组织损伤。因此，纠正酸中毒是抢救中的一重要环节。药物用法：5%碳酸氢钠3-5ml/kg加25%葡萄糖10ml，5分钟内自静脉缓慢注入。注射后几分钟患儿皮肤即可转红，出现呼吸。必要时可重复给药，重复给药时应有血气分析结果作参考。

心内注射强心剂：出生时即无心跳，或抢救过程中心跳变慢，情况恶化或心跳暂停，可向心内注射尼可刹米或肾上腺素0.2-0.5ml。常规消毒病儿左侧胸部皮肤后，在第四肋间，乳头内一厘米处刺入心脏，推药后立即加做体外心脏按摩，方法是：新生儿仰卧，用示、中两指有节奏地按压胸骨中段，每分钟按压100次左右，每次按压后随即放松，使胸骨复位，心脏扩张，按压与放松时间大致相等。

预防感染：应用抗生素预防感染。青霉素每日每公斤体重5万U，肌注，分两次；红霉素每日每公斤体重20-30mg，静脉滴注，分3-4次；庆大霉素每日每公斤体重2-4mg，肌注，分2-3次。

预防颅内出血：维生素C100mg肌注，每日一次；维生素K110mg肌注，每日一次。连用3日。

3、Apagar评分法：判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分(见表5-2)。满分为10分，属正常新生儿；7分以上只需进行一般处理；4～7分为轻度窒息，缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下为重度窒息，需紧急抢救，行喉镜直视下气管内插管并给氧。缺氧严重的新生儿，出生后5分钟、10分钟时再次评分。5分钟及以后评分则反映复苏效果、预后关系。

体    征	应  得  分 数
	0分	1分	2分
每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色	0 0 松驰 无反射 苍白	少于100次 浅慢且不规则 四肢稍屈 有些动作 青紫	100次及以上 佳 四肢活动 咳嗽、恶心 红润

实验四 妇科基本操作

1、消毒、洗手

2、穿隔离衣

3、双合诊检查者用一手的两指或一指放人阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是盆腔检查中最重要项目，其目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。

检查方法：根据个人习惯，用右手(或左手)戴好消毒手套，食、中两指涂润滑剂后，轻轻通过阴道口沿后壁放人阴道，检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；再扪触宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血，若上抬宫颈时患者感疼痛称宫颈举痛，为盆腔内器官有病变的表现。当扪及宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾；朝前时宫体多为后倾；宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛(图26-3)。正常子宫位置一般是前倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨称前倾(anteversion)，朝向骶骨称后倾(mtn>version).“屈’’指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方为前屈(ante·flexion)，形成的角度朝向后方为后屈(retrofiexion)。扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛(图26-4)。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，约为3emX2emXlcm大小可活动的块物，触之稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。

4、三合诊：即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，除一手食指放人阴道，中指放人直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同(图26-5)。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足。通过三合诊可扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。

5、阴道后穹窿穿刺：

(一)适应证

1.明确直肠子宫陷凹积液的性质。

2.贴接后穹窿的肿块，经穿刺后作病理检查，明确诊断。

3.超声介导下经后穹窿穿刺取卵或抽脓引流。

(二)方法

1.排尿后，取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺无菌巾，窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈及后穹窿。

2.用宫颈钳固定宫颈后唇，向外上牵引，暴露后穹窿。

3.用18号腰椎穿刺针连接5 ml注射器，自后穹窿中点顺宫颈方向刺入3~4cm，抽吸液体内容，抽不出时边退边抽，若仍抽不出可改变方向再穿刺一次抽取。

4.吸毕拔针，如有渗血可用灭菌纱布填塞压迫。

(三)注意事项

1.抽吸为新鲜血，放置4~5分钟，血液凝固为刺伤血管所致；不凝血，表明腹腔内出血；若抽取液体为淡红、微混、甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液，脓汁应送细菌培养与药物敏感度试验；若为量多草黄色液体，则表明腹水，送常规化验，必要时检查抗酸杆菌或送细胞学检查。

2.控制针头进入深度，防止刺伤肠管及血管。腹腔及盆腔粘连，应慎用或禁用后穹窿穿刺术

6、宫颈刮片： 是筛查早期宫颈癌的重要方法。暴露宫颈后，以外口为中心，用已消毒刮板在宫颈外口鳞状柱状上皮交界处轻轻刮取一周做涂片，若白带过多，应选用无菌干棉球轻轻拭去，刮片时宜用力适中，防止损伤组织引起出血影响检查结果。

涂片方法及临床方法：宫颈刮片屡次发现异常细胞而宫颈多点活检未见异常者；或绝经后的妇女宫颈鳞柱上皮交界处已退缩到颈管内时，以浸湿生理盐水棉签伸入宫颈管内，轻轻旋转2~3周后作涂片。

阴道脱落细胞主要来自于阴道上段和宫颈阴道部，也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮 。取自不同部位的脱落细胞，通过检查可发现不同部位的肿瘤。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平，但一次涂片只能反映当时的卵巢功能。因此，需定期连续观察才能正确掌握卵巢的动态变化。

（一）涂片种类及标本采集

1、阴道涂片    主要目的是了解卵巢或胎盘功能。对已婚妇女，一般在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞，以免混入深层细胞影响诊断，薄而均匀地涂于玻片上，置于95%乙醇内固定。对未婚妇女用卷紧的无菌棉签先在生理盐水中浸湿后，伸入阴道侧壁上1/3处涂抹，取出棉签，横放玻片上向一个方向滚涂，置于95%乙醇内固定。

2、宫颈刮片    是筛查早期宫颈癌的重要方法。取材部位应在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木质小脚刮板轻轻刮取一周，避免损伤组织引起出血影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刮取标本。近年来使用宫颈双取器可同时采取宫颈鳞柱状上皮交接处及宫颈管上皮两处的标本。宫颈双取器顶端为毛刷，下连一个可活动的有毛刷的菱形架，架下方为一长柄，柄上有一活动套管。将双取器顶端的毛刷送入宫颈管内，带有毛刷的菱形架的斜面贴于宫颈外口表面，转动一周，取出双取器，将套管上移，菱形架和毛刷成一直线，在玻片上涂抹。玻片不宜太厚，也不要来回涂抹，以防细胞破坏。

3、宫颈管吸片    为了解宫颈管内情况，先将宫颈表面分泌物拭净，以吸管轻轻放入宫颈口内，吸取宫颈管分泌物，制成涂片；也可用浸湿生理盐水棉签伸入宫颈管内，轻轻旋转一周取出做涂片；还可用宫颈双取器，采取宫颈管细胞。

4、宫颈吸片    疑宫颈内有恶性病变时，可采用宫颈吸片。先做妇科检查，明确子宫大小及位置。消毒外阴、阴道及宫颈口。将塑料管轻轻放入宫底部，上下左右移动吸取标本并制成涂片。取出吸管时停止抽吸，以免将宫颈管内容物吸入。宫腔吸片标本中可能含有输卵管、卵巢或盆腹腔上皮细胞成分。

5、局部印片    用清洁玻片直接贴按病灶处作印片，经固定、染色、镜检。常用于外阴及阴道的可疑病灶。

细胞学染色方法有多种，常用巴氏(Papanicolaou)染色法。该法既可用于检查雌激素水平，也可用于查找癌细胞。

（二）正常阴道脱落细胞的形态特征

1、鳞状上皮细胞    阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层，其生长与成熟受卵巢雌激素影响。女性一生中不同时期及月经周期中不同时间，各层细胞比例均不相同。细胞由底层向表层逐渐成熟。鳞状细胞的成熟过程是：细胞由小逐渐变大；细胞由圆形变为舟形、多边形；胞浆染色由蓝染变为粉染；胞浆由厚变薄；胞核由大变小，由疏松变为致密（图44-1）。

（1）底层细胞：相当于组织学的深棘层。又分为内底层细胞和外底层细胞。①内底层细胞：圆形，大小为中性多核白细胞的4~5倍，胞浆幅缘约与胞核直径相等，圆形核，巴氏染色胞浆蓝染。育龄妇女的阴道涂片中此种细胞不出现。②外底层细胞：圆形，比内底层细胞大，约为中性多核白细胞的8~10倍，胞浆幅缘大于胞核直径，巴氏染色胞浆淡蓝；核为圆形或椭圆形，染色质细而疏松。卵巢功能正常时，涂片中很少出现。

（2）中层细胞：相当于组织学的浅棘层。接近底层者细胞呈舟状；接近表层者细胞大小与形状接近表层细胞。胞浆巴氏染色淡蓝；核呈圆形或椭圆形，染色质疏松为网状核。

（3）表层细胞：相当于组织学的表层。细胞大，为多边形，胞浆薄，透明；胞浆粉染或淡蓝，核小固缩。核固缩是鳞状细胞成熟的最后阶段。

2、柱状上皮细胞   又分为宫颈粘膜细胞及子宫内膜细胞。

（1）宫颈粘膜细胞：有粘液细胞和带纤毛细胞两种。在宫颈刮片及宫颈管吸取物涂片中均可找到。粘液细胞呈高柱状，核在底部呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，胞浆易分解而留下裸核。带纤毛细胞呈立方形或矮柱状，带有纤毛，核为圆形或卵圆形，位于细胞底部。

（2）子宫内膜细胞：较宫颈粘膜细胞小，细胞为低柱状，约为中性多核白细胞的1~3倍。核呈圆形，核大小、形状一致，多成堆出现，胞浆少，边界不清。

3、非上皮细胞    如吞噬细胞、血细胞（白细胞、淋巴细胞、红细胞）等。

（三）阴道脱落细胞在内分泌检查方面的应用

阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平成正比。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。因此，观察阴道鳞状上皮细胞各层细胞的比例，可反映体内雌激素水平。

阴道细胞学卵巢功能检查最常用的是成熟指数（maturation index,MI）：计算阴道上皮细胞3层细胞百分比。按底层/中层/表层顺序写出，如底层5、中层60、表层35，MI应写出5/60/35。若底层细胞百分率高称左移，表层细胞百分率高称右移，中层细胞百分率高称居中。3层细胞百分率相似称展开（也称分散型）。

一般有雌激素影响的涂片，基本上无底层细胞；轻度影响者表层细胞<20%；高度影响者表层细胞>60%。在卵巢功能低落时则出现底层细胞：轻度低落底层细胞<20%；中度低落底层细胞占20~40%；高度低落底层细胞>40%。

（四）阴道脱落细胞在妇科肿瘤诊断上的应用

1、癌细胞特征    主要表现在细胞核、细胞及细胞间关系的改变（图44-2）。

（1）细胞核的改变：表现为核增大，核浆比例失常，核大小不等，形态各异，核圆形、卵圆形，核深染且染色质分布不均。呈颗粒粗或团块状，因核分裂异常，可见双核及多核。

（2）细胞改变：细胞大小不等，形态各异，胞浆减少。

（3）细胞间关系改变：癌细胞可单独或成群出现，排列紊乱。早期癌涂片背景干净清晰，晚期癌涂片背景较脏，见成片坏死细胞、红细胞及白细胞等。

2、阴道细胞学诊断的报告形式    报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。目前我国多数医院仍采用分级诊断。临床常用巴氏5级分类法，其阴道细胞学诊断标准如下：

巴氏Ⅰ级：正常。为正常阴道细胞涂片。

巴氏Ⅱ级：炎症。细胞核普遍增大，淡染或有双核，也可见核周晕或胞浆内空泡。一般属良性改变或炎症。临床分为Ⅱ_A及Ⅱ_B。Ⅱ_B是指个别细胞核异质明显，但又不支持恶性；其余为Ⅱ_A。

巴氏Ⅲ级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。

巴氏Ⅳ级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。

巴氏Ⅴ级：癌。具有典型的多量癌细胞。

巴氏分级法未能与组织病理学诊断名词相对应，也未包括非癌的诊断。

（五）TBS分类法及其描述性诊断内容

为了使宫颈/阴道细胞学的诊断报告与组织病理学术语一致，使细胞学报告与临床处理密切结合，1988年美国制定阴道细胞TBS（The Bethesda system）命名系统。国际癌症协会于1991年对宫颈/阴道细胞学的诊断报告正式采用了TBS分类法。近年我国也逐步推广TBS分类法。TBS描述性诊断的细胞病理学诊断报告中包括：为临床医师提供有关标本（涂片）质量的信息、病变的描述、细胞病理学诊断及对处理的建议。TBS描述性诊断的主要内容包括：

1、感染    有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。可诊断滴虫、念珠菌阴道炎；细菌性阴道病；衣原体感染；单纯疱疹病毒或巨细胞病毒感染；以及人乳头瘤病毒（HPV）感染等。

2、反应性和修复性改变    如炎症（包括萎缩性阴道炎）或宫内节育器引起的上皮细胞反应性改变，以及放射治疗后的反应性改变。

3、上皮细胞异常：

（1）鳞状上皮细胞异常：①不典型鳞状上皮细胞，性质待定。②低度鳞状上皮内病变：包括HPV感染；鳞状上皮轻度不典型增生；宫颈上皮内瘤样病变Ⅰ级。③高度鳞状上皮内瘤样病变：包括鳞状上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级和Ⅲ级。④鳞状上皮细胞癌。

（2）腺上皮细胞异常：①绝经后出现的良性子宫内膜细胞。②不典型腺上皮细胞，性质待定。③宫颈腺癌。④子宫内膜腺癌。⑤宫外腺癌。⑥腺癌，性质及来源待定。

4、其他恶性肿瘤细胞

近年来，计算机辅助细胞检测系统，利用电脑及神经网络软件对涂片进行自动扫描、读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员作出最后诊断。克服直接显微镜下读片，视觉疲劳造成漏诊。

1、人工流产术介绍: 人工流产术（artificial abortion）因为避孕失败的意外妊娠，在妊娠早期人为的采取措施将其终止。根据妊娠周数的大小终止方法有三种。

2、上环、取环术介绍：外阴部常规消毒铺巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，再次消毒，以宫颈钳平宫颈前唇，用子宫控针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管，宫颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送入宫腔，其上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2厘米处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。取环时以月经后3-7日为宜。取器前通过宫颈口尾丝或B超超声、X线检查确定宫腔内是否存在节育器及其类型。有尾丝者，用血管钳夹住IUD纵杆牵引取出，多年前放置的金属单环，以取环钩钩住环下缘牵引取出，切忌粗暴用力。取器困难者可在B超监护下操作，也右暂予观察，下次经后再取。

3、中期妊娠引产术: 妊娠12周～24周，用引产终止妊娠的方法，称中期妊娠引产术（inducing abortion in second trimester）。常用的方法有水囊引产、药物引产和剖宫取胎术。

一、水囊引产术（inducing abortion by water bag）

水囊引产术最常用于中期妊娠的引产，用于晚期妊娠引产的是低位小水囊术。水囊引产是操作简单，安全有效的引产方法之一。

[类型和制作]

1.类型　大水囊注水量350ml，中水囊注水量200～250ml，小水囊注水量100～150ml。除引产外，还可促宫颈成熟，提高引产成功率，且并发症少。

2.水囊制作　用双层避孕套（排空两层间空气）、套于14～18号尿管前端，用粗丝线在距端5cm和8cm处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。低位小水囊与之不同的是粗丝线在距尿管头端5cm处结扎一次。

[适应证]

1.妊娠13～24周要求终止妊娠者；因某种疾患不宜继续妊娠者；晚期妊娠因各种原因需终止妊娠者。

2.阴道清洁度1～2度以内，无阴道炎症，三天内无性交史。

3.体温不超过37.5℃。

[禁忌证]

1.各种全身疾病的急性期。

2.子宫有瘢痕。

3.生殖器官急性炎症。

4.妊娠期间有反复阴道出血及前置胎盘、死胎或过期流产，对于晚期妊娠还包括重度妊高症、心脏病有心力衰竭、羊水过多和胎膜早破等。

[术前准备]

1.阴道分泌物检查。

2.血尿常规和肝肾功能检查。

3.B超检查确定胎盘位置，作为安放水囊的位置参考。

4.阴道消毒1次/日，共3天。

[手术步骤]

1.外阴部备皮，术前排空膀胱。

2.患者取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒、铺巾。

3.用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。

4.宫颈及颈管用碘酒及酒精消毒。

5.将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前唇，用无齿卵圆钳挟信水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。对晚期妊娠引产，水囊送入至5cm结扎线即可，表示已达宫颈内口。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150～250ml生理盐水，常规以孕月×100ml计算注入量。注毕，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈钳，纱布包裹后置入阴道后穹窿内，取出阴道窥器（图1）。放入水囊时应注意。

⑴切勿碰阴道壁。

⑵避免反复操作。

⑶放入时若有出血，量多，应立即取出停止操作，出血量少，可改换方向再放入。

⑷注水时遇有阻力，即停止操作。

若第一次水囊引产失败后，可重复使用第二次，再失败者，应改用其它方法引产。

6.水囊放置24小时后或有产兆后取出。

[注意事项]

1.术时严格执行无菌操作，必要时加用抗生素。

2.术中、术后定期听胎心，观察产妇的体温，血压及宫缩。术后体温超过38℃，应取出水囊，加用抗生素。

3.水囊放置2～4小时后即可发动宫缩，水囊脱出后，宫颈Bishop评分可达9～10分，宫缩减弱者加用催产素静滴或人工破膜，促使分娩。

观察宫缩需注意：

⑴宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。

⑵水囊脱落至阴道宫口已开大2～3cm，及时取出，行人工破膜必要时加用催产素促产。

4.为增强效果，可采用冰盐水（+4℃）注入水囊内。

5.宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。

6.分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。

二、羊膜腔内引产术（induction by intra-amniotic injection）

将药物直接注入到羊膜腔内，方法简便易行，成功率高，感染率低，优于水囊引产和羊膜腔外注射药物引产。

[常用药物及剂量]

1.利凡诺　用量50～100mg，溶于5～10ml注射用水，利凡诺毒副作用小，引产效果高达98%左右，是中期妊娠最常用的药物。

2.前列腺素常用的有PGE220mg、PGF2α25～50mg，因药物昂贵，副作用多，使用受限。

3.其它　也有用芫花制剂、甘遂、高渗盐水、25%酒精宫腔内注射等方法，虽有一定的引产作用，但副反应多或药源不足，使用很少。

[适应证]

1.妊娠13～24周要求终止妊娠者，因某种疾患不宜继续妊娠者。

2.阴道清洁度1～2度内，无阴道炎症，3天内无性交史。

[禁忌证]

1.与水囊引产术的禁忌证同。

2.生殖道炎症，妊娠期阴道反复出血，不宜阴道操作者。

3.过期流产，死胎。

[术前准备]

1.阴道分泌物检查。

2.血尿常规及肝肾功能检查。

3.B超监测胎盘位置及羊水深度，标记定位以便选择穿刺部位。

4.腹部及外阴备皮。

5.排空膀胱。

[手术操作]

1.孕妇取仰卧位，碘酒、酒精消毒腹部，铺无菌孔巾。

2.在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。

3.9号穿刺针从选好的部位垂直进针（图2），通过3个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，用注射器回抽见羊水，将准备好的药物缓慢注入羊膜腔内，而后拔出针头，用无菌纱布覆盖穿刺部位。

[注意事项]

1.如注射器回抽有血，可能是刺入胎盘，应将针再向深部进针，或略变方向进针，如仍有血液，可另换穿刺点，但不得超过3次。

2.拨针前后，注意注意有无呼吸困难、发绀等征象。

3.用药剂量准确，以防过量中毒，过少引产失败。

[术后处理]

1.羊膜腔内注射药物，如第1次不成功，72小时后可注射第2次。

2.注药后24小时如仍无宫缩，可加用催产素静脉点滴。

3.胎儿、胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，本法缺点是胎膜残留者较多，需清宫处理。

三、羊膜腔外引产术（indnction by extra-amniotic injection）

妊娠12～14周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可改用羊膜腔外引产，常用药物为利凡诺，剂量50～100mg。适应证、术前准备、术中注意要点及术后处理同水囊引产术。

[手术操作]

1.孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。

2.用窥器扩开阴道，暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。

3.用长镊子将18号导尿管送入子宫侧壁（宫壁与胎囊之间）约全长的2/3左右，如有出血，改换方向。

4.将配制好的药液从导尿管缓慢注入到宫腔内（图3），并用粗丝线将尿管末端结扎，无菌纱布包裹尿管盘屈在阴道穹隆部，防止脱出，卧床半小时后可下地活动。

四、剖宫取胎术（hysterotomy）

近年来，中期妊娠引产方法逐渐增多，且操作简便、易行、安全，剖宫取胎术已少用或不用。

[适应证]

1.已有子女，要求同时绝育术者。

2.妊娠16～24周，其他引产方法不能奏效而又必需立即终止妊娠者。

3.妊娠期反复阴道出血，B超诊断中央性前置胎盘。

4.子宫壁有较大瘢痕（剖宫产史或子宫壁肌瘤剜除术）。

[禁忌证]

1.各种疾病的急性阶段。

2.手术部位皮肤感染或严重皮肤疾病。

3.严重神经官能症。

4.术前24小时内体温两次37.5℃以上者。

[术前准备]

同妇科腹部手术。

[麻醉]

可选择局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉。

[手术操作]

1.体位、消毒　同常规妇科手术。

2.切口　切口上缘于宫底下2cm处取下腹左旁正中切口，逐层开腹止血，盐水大纱布垫保护肠管及子宫切口。

3.探查　子宫有无右旋，拨正后于子宫前壁纵切口约4～6cm（图4）。切开宫壁后用艾利斯夹住子宫切口边缘止血勿破膜。

4.娩出胎儿及胎盘　术者以右手食指伸入胎囊与宫壁之间（图5），分离胎囊，直到胎盘全部剥离，完整托出。如不能完整托出，可将胎囊刺破，吸净羊水以臀牵引娩出胎儿，如出头困难，可从胎儿枕骨大孔刺入吸出脑浆再娩出胎头，此时，向子宫壁注入催产素20U促使子宫收缩，依次娩出盈盘、胎膜。

5.清理宫腔　同足月剖宫产术。

6.缝合子宫切口　用1号铬制肠线间断缝合肌层，注意不要穿透内膜，第2层连续缝合肌层及浆肌层。

7.探查　双侧卵巢输卵管有无异常，要求结扎者行双侧输卵管绝育术。

8.关腹　清理腹腔及器械纱布，逐层关腹。

[注意事项]

1.注意保护腹壁切口，避免羊水和蜕膜等流入腹腔，发生子宫内膜异位症。

2.预防羊水栓塞，切子宫时，勿破膜，钳夹子宫切口后再破膜，娩出胎儿后再注射催产素。

[术后处理]

同常规妇科手术。